Al Maria Pia Hospital la cardiochirurgia è sempre più mininvasiva: in Piemonte debutta il protocollo “Gran Torino”

Cosa si intende per mininvasività chirurgica? Si tratta di un approccio volto a minimizzare l’impatto fisico e psicologico dell’intervento sul paziente, applicando tecniche e utilizzando strumenti per una ripresa post-chirurgica di miglior qualità, con dolore e tempi di recupero ridotti.

Perseguendo questi obiettivi, Maria Pia Hospital di Torino, struttura accreditata con il SSN con una riconosciuta tradizione nel trattamento delle patologie cardiovascolari, ha introdotto “Gran Torino” (acronimo in inglese di Global Reduction of ANaesthesia in Thoracotomy Optimized for Real INnovative Operations), un innovativo protocollo anestesiologico (studio presentato al congresso della SIC – Società Italiana di Cardiologia nel 2022) che non prevede l’uso di oppioidi (OFA - dall’inglese “opioid free anesthesia”), impiegato per la prima volta in Piemonte nell’ambito della chirurgia valvolare.

A Maria Pia Hospital, ospedale con la più ampia casistica in Piemonte di cardiochirurgia mininvasiva (oltre il 67% degli interventi, dati 2022), l’approccio mininvasivo viene attuato così in ogni fase dell’intervento.

“Migliorare le condizioni psicofisiche del paziente in ogni momento del percorso di cura è il nostro obiettivo primario – spiega il dott. Mauro Del Giglio, corresponsabile dell’Unità Operativa di Cardiochirurgia a Maria Pia Hospital, che ha all’attivo 3.000 casi trattati con approccio mininvasivo – a partire dall’ottimizzazione dell’intervento stesso, impiegando skill tecniche migliori, riducendo i tempi di circolazione extracorporea, necessaria in questo tipo di interventi, e impiegando un flusso anterogrado, che risulta più fisiologico in quanto simula l’andamento del flusso arterioso quindi più simile alla circolazione naturale, senza ulteriori incisioni. Grazie all’expertise di quasi vent’anni, ci siamo spinti a cercare di ottimizzare e migliorare anche l’aspetto anestesiologico”.

Sono 31 i casi cardiochirurgici (per chirurgia valvolare aortica o mitralica) trattati finora a Maria Pia Hospital con l’anestesia senza oppioidi, di cui 29 in minitoracotomia 2 in sternotomia. Per questa tipologia di anestesia si usa una miscellanea di farmaci con l’obiettivo di bloccare a livello cellulare i recettori del dolore. Mediante il protocollo “Gran Torino”, inoltre, il paziente viene estubato già in sala operatoria, si risveglia più velocemente ed ha una ripresa facilitata e non presenta depressione respiratoria, iperalgesia post-operatoria, disturbi gastrici (spesso dovuti ai farmaci delle anestesie tradizionali).

L'intervento 

“La chirurgia cardiovascolare si è evoluta verso tecniche mini-invasive, rivolte a ridurre il più possibile l’impatto della chirurgia sul fisico e sulla psiche dei pazienti” dice Marco Agostini, consulente chirurgo del Maria Pia Hospital”.  “I progressi hanno portato a eseguire diversi interventi con piccole incisioni, abbandonando le incisioni che comportavano una rottura dell’osso sternale o di altre ossa della parete toracica: ma questo avviene nei centri dove i cardiochirurghi e cardianesteisti hanno maturato una grande esperienza, eseguendo un numero elevato di procedure mini-invasive, controllandone i risultati”. Proprio come nel caso di Maria Pia Hospital. 

“Per poter procedere con un’anestesia senza oppioidi è necessario controllare la qualità dell’anestesia stessa – spiega il dott. José Zulueta, anestesista di GVM Care & Research, nel team insieme al dott. Nicola Galleschi, specialista di Terapia Intensiva a Maria Pia Hospital –. Il primo strumento è l’osservazione clinica che viene abbinata a macchinari che controllano l’analgesia e la profondità dell’anestesia. Potenzialmente tutti i pazienti che possono essere sottoposti ad anestesia generale, possono sottoporsi anche all’anestesia senza oppioidi. Inizialmente selezionavamo solo i pazienti con i quadri clinici più compromessi, clinicamente più gravi e fragili, oggigiorno invece questo protocollo è entrato nella pratica quotidiana e non ci pone vincoli di durata o di complessità dell’intervento. Da segnalare anche che un’anestesia di questo tipo riduce nettamente il rischio di “delirio post-operatorio” (una delle cause principali delle degenze prolungate), dovuto alla profondità dell’anestesia stessa specialmente nell’anziano (è come se il cervello venisse “spento” e la “riaccensione” risultasse particolarmente gravosa)”.

Il protocollo anestesiologico senza oppioidi si è dimostrato uno strumento vantaggioso nei casi di pazienti a maggior rischio, come quelli molto anziani, che possono risentire maggiormente degli effetti collaterali dell’anestesia: il percorso di trattamento nella sua interezza è infatti pensato nell’ottica dei protocolli ERAS (dall’inglese Enhanced Recovery After Surgery, miglior recupero post-intervento chirurgico) e l’impiego di questa anestesia apre la possibilità di interventi con una ripresa migliore anche per i pazienti con multiple comorbidità, come BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva), insufficienza renale, malattie metaboliche gravi (come diabete mellito), neoplasie, malattie cerebro-vascolari croniche pregresse.

I risultati post intervento

Tra i pazienti trattati finora, l’ultimo è un uomo di 70 anni che soffriva di stenosi aortica ed è stato operato per una sostituzione della valvola in minitoracotomia. Il 70enne era giunto alla diagnosi dopo aver riscontrato affanno e grazie ad accertamenti che avevano messo in evidenza la problematica.

“Avevo iniziato ad avere il fiatone dopo solo pochi passi, cosa che non era mai successa. Mi sono quindi trovato di punto in bianco a fare visite per capire cosa mi stesse succedendo - racconta il 70enne -. Mi sono rivolto al mio medico che mi ha indirizzato a delle visite specialistiche e durante una di queste il dottore mi disse che era il mio giorno fortunato e che mi sarei dovuto operare a breve. Dopo 15 giorni mi sono sottoposto all’intervento. Quando mi sono svegliato in Terapia Intensiva cercavo di capire dove fosse il dolore…ma non ho saputo cosa fosse il dolore nella maniera più assoluta! I medici mi hanno detto che il merito di questa situazione senza dolore era anche della particolare anestesia che mi avevano fatto. A distanza di un mese circa mi sento molto bene, sono in ripresa, non mi sento stanco, le gambe mi accompagnano bene, tutti i giorni è un passo in avanti. Avevo sentito parlare molto bene di Maria Pia Hospital per gli interventi al cuore, e la fama è meritata confermata dai fatti, qui ci sono dei supereroi”.

Farmaci per l’anestesia: perché vengono usati gli oppioidi

L’anestesia è composta sostanzialmente di tre parti: anestetico (che fa dormire), analgesico (oppioidi) e curaro (rilassante muscolare per impedirne il movimento). Gli oppioidi sono farmaci che vengono abitualmente impiegati per l’anestesia generale perché hanno un elevato potere analgesico, ovvero sono in grado di lenire e ridurre il dolore. Tuttavia questi farmaci hanno un ridotto range terapeutico (ovvero la finestra temporale nella quale il farmaco agisce) e possono dare effetti collaterali che vengono percepiti dal paziente in particolare quando l’anestesia si esaurisce, manifestandosi in alcuni casi con problematiche quali depressione respiratoria, iperalgesia, problematiche gastrointestinali, nausea, vomito e stipsi.

“Lo sviluppo delle tecniche mini-invasive nelle malattie cardiache ha fatto sì che i pazienti avessero sempre meno bisogno di una vera e propria anestesia: questo è il presente della cardiochirurgia” racconta il dottor Del Giglio”.